病主法掀醫界海嘯 翻轉醫病關係才是核心

病人自主權利法面面觀 8-7（中央社記者陳偉婷台北6日電）病人自主權利法上路3個月，不只是關注善終，法界及醫界專家觀察，目前醫療糾紛訴訟多與醫病溝通不良有關，病主法可能帶來轉機，但醫界還要更多準備與練習，才能邁步向前。

病人自主權利法是在今年1月6日正式施行，過去的討論多聚焦在人生最後一哩路的醫療規畫。推動立法的病人自主研究中心執行長楊玉欣本身是罕病患者，她受訪時表示，病主法不只是處理善終，關鍵是醫病關係。

以往醫師告知病情，可以告知病人本人或家屬；但病主法明訂，醫療機構或醫師應告知病人本人病人，且病人對病情、醫療選項及各種選項可能的成效與風險都有知情的權利。

不管是告知壞消息、溝通各種醫療選項、啟動醫病正向對話需要長期的練習；楊玉欣說，這對醫界來說是很大的衝擊，過去多是安寧緩和醫護團隊承擔照護末期醫病溝通、病家靈性撫慰的工作，但病主法不再只是安寧醫師的責任，而是整體醫界跟社會文化的典範轉移。

醫病溝通不良常是醫療糾紛的關鍵，且兩方都必須為此負責。高等法院刑事庭法官廖建瑜受訪時表示，常審閱醫療糾紛案後發現，醫師的告知、說明不充足常是訴訟理由，如「醫師沒有跟我說」、「不知道還有其他的選項」等。

廖建瑜舉例，有一名病人服藥後腳長了小水泡，但也沒特別警覺，幾天後竟併發嚴重藥物過敏反應史帝文生強生症候群。原來醫師僅提醒「有問題可回來醫院」，卻沒特別說清楚藥物過敏可能會有什麼反應，可能導致病人輕忽或延遲就醫。

還有一個案例是病人曾有修理戰鬥機的工作史，太常吸廢氣，麻醉的風險就比一般人高，結果病人接受手術時，就因引發心室顫動死亡。

廖建瑜說，此案病人的家屬糾結於「醫師沒跟我說麻醉會死掉」，可能醫師術前沒有對麻醉風險及可能增加風險因子多做說明，病人也輕忽自己的協力義務，沒有多提供訊息給醫師，造成不可挽回的憾事。

廖建瑜也表示，病主法的核心其實不在善終，而是翻轉了傳統的醫病關係，甚至可說是掀起了醫界的海嘯，但多數醫師似乎渾然不覺，沒意識到改變的浪潮已經打在跟前。

過去治療選擇也常常都是醫師說了算，廖建瑜表示，曾有醫療糾紛案是女病人原本為了切子宮肌瘤手術，結果整個子宮竟都被切除。醫師認為「這是為病人好」，卻沒完全取得病人的同意。

廖建瑜建議，醫師應修正心態，不能想主導一切，而是可以透過醫病共享決策讓病人參與醫療決定；病人也相對要為自己的醫療選擇負責，多做功課，而不是一味要醫師承擔。

好的醫病溝通有助病人善終、家屬得以安心。台大醫院臨床倫理委員會執行秘書蔡甫昌表示，臨床常遇到有倫理爭議的情況，例如末期病人希望接受安寧緩和醫療，但家屬不願放手或主治醫師還不想放棄，問題關鍵往往就在溝通技巧。

蔡甫昌常在課堂對醫學生舉例，急重症醫師走到一位末期病人的床邊，詢問家屬有關急救與否「病人現在狀況不好，你們要不要救？」「不救就會死，救的話可能有機會，健保都有給付」等，這樣的問法，家屬自然的反應會是如何？這其實是「問壞了」。

應該是要先好好告知家屬病人的末期狀況與預後、目前適合緩和醫療處置、急救的效果與傷害、討論治療的目標與醫師所建議的處置，而不是唐突地給予家屬困難的生與死選項、帶來心理壓力。

蔡甫昌說：「沒有病主法，許多末期或非末期病人的維生醫療處置，醫師將不敢選擇，例如終止水分或營養、撤除維生醫療，也不太容易啟動某些醫病溝通。」

蔡甫昌也表示，尤其急重症醫師常在第一線接觸重症病患，更要熟習這類複雜困難的醫病溝通。各醫院也應有所準備，多發展溝通訓練課程，讓醫療人員能觀念清楚並熟知相關倫理與法律規範，整個生命末期醫療倫理與醫病溝通文化就會慢慢進步。

衛生福利部推動的醫病共享決策（SDM）是協助醫病溝通的工具；但是，奇美醫學中心加護醫學部主治醫師陳志金說，SDM的決策模式和傳統的醫療決策方式迥然不同，可能讓醫師覺得失去主導權，且SDM的過程也很花時間。

陳志金說，SDM門診看診流程也跟傳統不同，民眾確診後不是由醫師直接做出醫療決策，而是先讓民眾接受決策教練（可以是醫師、個管師或護理師）的說明、了解各醫療選項的優缺點、可能的風險、及病人所在乎的因素等，最後才回到診間跟醫師一起做出決策。

一開始陳志金也曾抗拒SDM，但實做後發現，SDM的標準模式可以讓所有醫療人員套用，就算醫師溝通能力沒這麼好，也能掌握重點、有技巧與病人及家屬互動，也有助減少糾紛。

陳志金表示，很多時候家屬提起醫療訴訟不是因為「醫師做錯事」，也不是因為醫療結果不如預期，常常都是醫師讓家人感覺不舒服。他常對學生演講，「醫療的現況是：醫療人員做了很多，但是說的不夠，偶爾還會說錯，讓家屬感受不好，就容易會有糾紛。」

陳志金說，現在的醫療環境，醫護幾乎都會怕醫療糾紛，要避免醫糾，醫師不該站在防衛的對立面，而是透過溝通，讓家屬了解，心裡舒服，「連告你的想法都沒有」才是真的贏。

醫事司長石崇良受訪時表示，衛福部持續推動SDM已4年，相信多數醫師都已經具備這樣的觀念，不管是SDM或是病主法，共通處都在於跟病人的溝通技巧，需要去了解病人的動機、價值觀跟考量，也都需要讓病人有足夠的深思熟慮過程，且醫療人員都需要尊重病人的決定。（編輯：陳清芳）1080406

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