鉛中毒案遭廢止醫師證書 呂世明提訴訟遭駁回

（中央社記者蘇木春台中10日電）台中市盛唐中醫診所負責人呂世明，將硃砂入藥卻誤用鉛丹，造成前台中市議長張宏年等28人重金屬中毒，呂世明事後被廢止醫師證書，他提起行政訴訟被台中高等行政法院駁回，可上訴。

台中高等行政法院判決書指出，呂世明（已改名呂志霖）原為台中市盛唐中醫診所中醫師，稱為治療病患睡眠不佳，將水飛硃砂及珍珠粉加入處方中藥粉提供病患服用，已知造成28名病患發生重金屬中毒症狀，且使用硃砂入藥，未明確告知病患。

案經台中市政府衛生局依違反醫師法，將呂志霖移送台中市政府醫師懲戒委員會審議，於民國110年2月8日經決議廢止醫師證書，呂志霖不服提起覆審，經衛生福利部醫師懲戒覆審委員會駁回，因此提起行政訴訟。

呂志霖主張，水飛硃砂主要成分為硫化汞，過量時對人體所造成的危害應為汞中毒，但本件28名患者因食用到主要成分為四氧化三鉛的「鉛丹」，以致受有鉛中毒傷害結果，全案因藥商歐國樑於109年6月16日，將鉛丹誤充為硃砂交付診所員工所致，病患鉛中毒受傷結果不能歸責於他。

呂志霖認為，他依照所學所知，水飛硃砂為中醫藥典記載流傳數百年的中醫良藥，並有諸多中醫師實務治療經驗文獻可佐，且在醫懲會及覆審會時，限制他陳述意見時間，作成剝奪工作權的「廢止醫師證書」處分，顯然有違正當法律程序原則。

法院審理後認為，呂志霖使用硃砂入藥未明確告知病患，違反醫學倫理中自主原則，且對鉛丹、硃砂應能比對辨識，卻未加以查驗藥材相關檢測報告，混入藥粉給病患使用，構成業務上重複發生過失行為，違反醫學不傷害原則。

另外，合議庭審酌，醫懲會在審查決議前，呂志霖已提出陳述意見書及答辯狀，難以認定到場陳述意見未有足夠時間，且違法程度、情節等，對呂志霖作成廢止醫師證照的懲戒，並未違反比例原則，因此駁回告訴。全案可上訴。（編輯：陳仁華）1110810

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