自閉症失能理賠爭議多 金管會同意備查審核指引

（中央社記者張璦台北30日電）自閉症失能給付理賠爭議叢生，金管會今天同意備查壽險業辦理相關理賠審核參考指引，其中關於失能等級認定，可依據被保險人年齡「未滿7歲」、「7歲至未滿15歲」及「15歲以上」3大區間及症狀，針對個案進行審定。

金管會今天發布新聞稿指出，按國際疾病分類定義，自閉症歸類為精神疾病，未符合現行壽險業銷售的失能保險商品中「失能程度與保險金給付表」神經障害類項次。

不過，金管會表示，「泛自閉症症候群」症狀多樣迥異，除適應困難與人際關係互動等「神經障害」外，部分個案尚合併生理、智力或語言等神經功能發展遲緩現象，導致相關失能給付理賠爭議叢生。

鑑於自閉症患者申請失能理賠，屢遇自閉症是否適用「神經障害」及「勞動能力判定之時點」2大爭議問題，金管會邀集有關單位，就壽險公會擬具的「自閉症患者失能程度理賠審核參考指引」討論並獲致共識。

根據指引，若「泛自閉症症候群」患者臨床症狀，除適應困難與人際關係互動等典型「神經障害」外，還合併生理、智力或語言等神經功能發展遲緩現象，則可適用「失能程度與保險金給付表」中「神經障害」類項次。

再者，有關自閉症患者「勞動能力判定」失能等級認定，擬以「未滿7歲」、「7歲至未滿15歲」及「15歲以上」3大區間作為判定時點依據。

針對「未滿7歲」的自閉症患者，指引指出，由於症狀及能力發展尚未穩定，經治療，症狀仍有改善的可能性，因此不宜據此斷言終生工作影響程度；但經醫師診斷並經政府機關核發身心障礙證明或手冊者，保險公司可依個案實際狀況，參照失能給付表1-1-4至1-1-5進行審定。其後如經醫師診斷，失能症狀已穩定，再行治療仍不能期待治療效果者，則可評估以較嚴重的失能等級認定。

至於 「7歲至未滿15歲」自閉症患者，指引指出，雖少年與青少期患者仍有改善空間，但若已達極重度智能障礙，或提供客觀檢查（例如腦波或核磁共振造影等）佐證腦部有不可回復體況者，保險公司可依個案實際狀況參照失能給付表1-1-3至1-1-5進行勞動能力審定。

「15歲以上」自閉症患者，指引指出，由於15歲以上患者症狀與能力發展已趨向穩定，保險公司需依被保險人體況、相關專業醫學證明等，參照「失能程度與保險金給付表」審定。

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根據「失能程度與保險金給付表」，「神經障害」失能程度分為5個等級，即項次1-1-1至1-1-5，1-1-1給付比例為100%，1-1-5給付比例為5%。

金管會表示，泛自閉症症候群患者臨床症狀因人而異，為使壽險業商品或服務符合保戶需求，並維護保戶的保險保障等公平待客理念，壽險公司遇自閉症患者失能理賠案，應就個案依循指引審核保險金給付與否，以回應保戶對壽險業者的信賴及期待。（編輯：林淑媛）1111230

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