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空勤總隊石門事故報告 機械因素釀禍

2017/4/7 12:35
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(中央社記者汪淑芬台北7日電)內政部空中勤務總隊直升機去年在石門外海吊掛救援時落海,造成2死3傷。飛航安全委員會今天公布調查報告,主要是機械因素造成意外。

去年3月11日,空勤總隊AS365直升機機執行油污探勘人員的載運接返任務,直升機在接近貨輪過程中墜海,造成直升機正駕駛及一名海巡人員罹難,另有3人受傷。

根據飛安會查報告,直升機事故原因主要是軸承因持續磨損,螺帽側內環擋肩被刮除,造成螺帽內環及外環完全脫離,駕駛員因尾旋翼控制軸承變矩功能失效無法控制航機方向,直升機在低空、大馬力狀態下,主旋翼撞擊損壞,駕駛員已無法依手冊執行相關緊急程序的操作而完全失去控制墜海。

飛安會指出,這起意外屬於機械因素,而證據顯示,空中巴士直升機公司維修人員依相關規定執行軸承檢查,間隙值都在標準值內,未能偵測到尾旋翼齒輪箱控制軸承磨損,另維修人員依執行手動敏感性量測時,是依維修人員的判斷而定,顯示檢查程序易受主觀因素影響,較不易以手動檢查方式發現。

在可能風險方面,因事故直升機曾有超過定檢期限紀錄,飛安會認為空中巴士直升機公司未能確實依空勤總隊委託的機隊管理執行定檢控管。

同時,空勤組員也未能依手冊控制任務飛行時間及落地次數。

而事故直升機兩具發動機軸承滑油進油管及通氣管接頭均無滑動標記,顯示空中巴士直升機公司維修員未能確實執行飛行前後的發動機艙檢查,不符維修品質標準,維修人員的專業及維修紀律待加強;另空中勤務總隊空勤組員也未能確實執行飛行前後發動機艙檢查。

飛安會也發現,空中勤務總隊無飛航組員模擬機定期訓練的規定,及受訓練經費限制等因素,事故前發生意外的直升機飛行員模擬機訓練不足。1060407

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