中研院P3實驗室調查報告列3大疏失 N95等關鍵防護裝備沒穿戴

（中央社記者張茗喧、陳婕翎、江慧珺台北20日電）指揮中心今天公布中研院染疫案調查報告，發現實驗人員沒戴N95口罩、雙層手套、護目鏡，也沒在生物安全櫃中做實驗，離開時甚至先脫口罩，2週內將依法開罰。

前中央研究院P3實驗室人員日前確診COVID-19（2019冠狀病毒疾病）本土病例（案16816），初步研判實驗人員未落實防護措施，造成環境污染，中央流行疫情指揮中心令中研院10天內繳交調查報告，釐清感染途徑。

指揮中心指揮官陳時中今天下午在疫情記者會中表示，中研院昨晚10時將報告送抵指揮中心，內部調查共發現3項感染暴露風險因子。

陳時中說，首先，實驗操作區與非操作區均存在環境污染，實驗動物操作也沒有在生物安全櫃中進行，導致髒墊料直接置於未封口的袋子，也未放置加蓋的容器中。

其次，陳時中指出，個案及其他實驗室人員均僅穿著一般防護裝備執行實驗，包括未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩；第3，個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。

在感染途徑方面，中研院也列出3種可能性，陳時中說，首先是呼吸道直接暴露受污染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境。

陳時中說，第2，由於實驗人員手套表面因直接操作染疫動物被污染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，可能接觸臉部口鼻等部位造成感染；第3，防護裝備外層在操作區遭帶有病毒的物體表面污染，導致脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，讓口鼻暴露於脫卸過程而感染。

陳時中強調，23日將開會審視調查報告，並於2週內提出結論與建議，將依傳染病防治法第34條等法規裁處。

陳時中指出，針對此次染疫事件，中研院共提出7大檢討面向，包括檢討新進人員教育訓練與操作指導、實驗室SOP操作、實驗操作過程監控、個人防護裝備穿卸流程、意外事故通報流程、動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料的使用管控，以及此次染疫事件成因的系統性問題。（編輯：管中維）1101220

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